تعرفه های درمان در ایران از حاصل ضرب ارزش نسبی هر خدمت در ضریب تعرفه به دست می آید. نظر به تغییرات دانش و فناوری خدمات سلامت، معرفی خدمات جدید، منسوخ شدن یا کاهش استفاده از برخی شیوه ها و ... ارزش های نسبی خدمات درمان در کشورهای مختلف همه ساله یا طی فواصل زمانی معین به روز می شود. این به روز رسانی در نظام سلامت ایالات متحده امریکا که الگوی شناسایی خدمات درمان در ایران است، به صورت تغییرات سالیانه همراه با بازنگری های جامع پنجساله است. ارزش های نسبی خدمات درمان در ایران طی چندین دهه به روز نشده است. متولیان وزارت بهداشت طی سالیان متمادی درصدد اصلاح و به روز کردن این ارزش های نسبی، متعادل ساختن ارزش نسبی خدمات درمان نسبت به هم و نیز تعریف ارزش های نسبی خدمات جدید بوده اند که به دلایل مختلف و محدودیت منابع مالی و بودجه ای به تعویق افتاده بود. در دوره جدید، این امر محقق شده است.

پس از به روز کردن ارزش های نسبی در فاز سوم طرح تحول سلامت، ارزش های نسبی خدمات درمانی در کتاب جدید نسبت به کتاب قبلی، در قریب به اتفاق موارد افزایش داشته و عملا به چند برابر شدن تعرفه های درمان و افزایش بار مالی بودجه ای انجامیده است، به گونه ای که براساس اظهارات مسئولین نظام پزشکی، تعرفه خدمات درمان پس از اجرای این فاز به طور میانگین از 120 تا 300 درصد افزایش یافته است[1].

اما در این راستا چند نکته قابل تذکر است. اول اینکه در خود نظام آمریکا با وجود به روز شدن ارزش­های نسبی خدمات، سقف مشخصی به منظور جلوگیری از تحمیل فشار بر بودجه سالیانه اعمال می­شود تا بودجه با مشکلات مالی دست و پنجه نرم نکند. اما در ایران این افزایش تعرفه­ها بدون لحاظ فشارهای بودجه­ای است که بر دولت ایجاد می­شود بدون در نظر گرفتن این نکته که اصلاح ارزش­های نسبی تنها به معنای افزایش تعرفه­ها نیست بلکه برخی از خدمات باید با کاهش تعرفه صورت گیرد. به طور مثال برخی از جراحی­های بسیار مشکل امروز توسط تجهیزات پیشرفته انجام می­شود و نقش پزشک به شدت کاهش یافته است.

و نکته دوم تذکر این مطلب است که اصلاح تعرفه­ها چند پیش شرط داشته که در صورت عدم فراهم آمدن آن­ها، اصلاح تعرفه­ها به معنای رو میزی کردن زیر میزی­ها خواهد بود. زیرا در صورتی اصلاح تعرفه­ها مفید خواهد بود که اولا تعرفه­ها بخش خصوصی و دولتی یکسان باشد، ثانیا پزشک حق فعالیت همزمان در بخش خصوصی و دولتی را نداشته باشد و ثالثا یک نظارت صحیح و دقیق از جانب بیمه­ها بر اعمال تعرفه­ها وجود داشته به معنا حاکمیت نظام بیمه­ای. اما همانطور که همه آگاهند این موارد هیچ کدام در اولویت­های دولت قرار نداشته و نظام صنفی قوی و فشارهای جانبی از نهادهای قدرت اجازه این موارد که تمامی آن­ها در متون قانونی آمده را نمی­دهد.

همانطور که در نمودار روبرو مشاهده می­کنید اصلاح تعرفه­ها به مثابه اتفاقی است که در سال 83 در تفویض اختیار تعرفه­گذاری به نظام پزشکی انجام شد. همانطور که در آن سال مشاهده شد یک شوک قیمتی بر  نظام سلامت تحمیل شد. اصلاح ارزش­های نسبی نیز هزینه­هایی به مراتب بیشتر بر نظام سلامت تحمیل خواهد کرد.

بنابر اظهارات مقامات مسئول در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، فرانشیز مردم در بیمارستانهای دولتی پنجاه درصد نسبت به قبل از افزایش ارزش های نسبی کاهش پیدا کرده تا بار مالی آن بر مراجعه کنندگان به بیمارستان های دولتی کاهش پیدا کند[2].

در این مرحله از طرح، فرانشیز بیماران بیمارستان های دانشگاهی برای بیمارانی که از طریق نظام ارجاع مراجعه می‌کنند از هزینه‌های پرونده بستری (به جز دارو و تجهیزات) از 5 درصد به 3 درصد و سایر بیمه شدگان از 10 درصد به 6 درصد کاهش یافته است. فرانشیز بیماران در بخش سرپایی در خدمات پاراکلینیک (موضوع کدهای 7 و 8 کتاب خدمات سلامت) نیز 20 درصد و برای سایر خدمات تشخیصی و درمانی سرپایی(سایر کدهای کتاب) 15 درصد است. 

با وجود اهمیت اقدامات انجام شده، بار مالی دقیق طرح، محاسبه یا منتشر نشده و ارقام متفاوتی مانند 1500[3] (رییس کمیسیون بهداشت مجلس)، 2000[4] (عضو هیات رئیسه کمیسیون بهداشت)، 3000[5] (رییس دانشگاه علوم پزشکی تهران)، 3500[6] (رییس سازمان بیمه سلامت ایران) میلیارد تومان فقط برای فاز سوم طرح تحول سلامت اعلام شده است.

مسئولین دولتی، میزان پرداخت های دولت برای اجرای طرح تحول سلامت را تا اوایل شهریور و پیش از اجرای فاز سوم، 10.000[7]  (پایگاه اطلاع رسانی سازمان تامین اجتماعی به نقل از مدیرعامل سازمان تامین اجتماعی) در اوایل مهرماه 12.000[8]  (خبرگزاری جمهوری اسلامی به نقل از وزیر تعاون، کار و تامین اجتماعی) میلیاردتومان  اعلام کرده اند. برآورد مشخصی از حجم منابع لازم برای اجرای طرح، حتی از جانب مقامات وزارت بهداشت اعلام نشده، با این وجود مشاوران[9] وزیر از اعتباری معادل حداقل 14.000 میلیاردتومان برای اجرای طرح صحبت می کنند (روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران به نقل از مشاور و منتخب وزیر در شورای آموزش پزشکی). اما منابع تامین بار مالی طرح تحول نظام سلامت، 4800 میلیاردتومان از بابت اعتبارات هدفمندکردن یارانه ها و حدود 3000 میلیارد تومان از بابت 1 درصد مالیات ارزش افزوده[10] و نیز سایر اعتبارات دولتی اعلام شده است. اطلاعات کسب شده نشان می دهد که در هشت ماهه اول سال 1393، مقدار منابع لازم از بابت هدفمندکردن یارانه ها به طور کامل محقق نشده است.

نظر به عدم انتشار یا انجام مطالعات پشتیبان بودجه ای یا مطالعات جامع بررسی کننده بار مالی طرح و عدم اعلام دقیق تراز منابع و مصارف طرح تحول نظام سلامت، اظهار نظر در مورد بار مالی  فاز سوم، و به طور کل منابع و مصارف طرح تحول سلامت به سادگی امکان پذیر نیست. 

همچنین، صرفنظر از اثرات مستقیم اجرای کتاب جدید تعرفه های درمانی بر مصارف بودجه عمومی کشور، باتوجه به درگیر شدن بخش عمده ای از ظرفیت بیمه ای و تامین اجتماعی کشور در این طرح و اثرات آن بر بودجه در سال جاری و سال های آتی، انجام محاسبات دقیق بودجه ای حداقل در یک چارچوب میان مدت (MTBF)[11]، همچنین محاسبات مالی بیمه ای مرتبط با اجرای طرح، لازم و ضروری به نظر می رسد. چنین مطالعات و برآوردهایی در صورت انجام، منتشر نشده است.

اگرچه اقدام صورت گرفته در اصلاح ارزش های نسبی، از نظر واردکردن کدهای شناسایی مداخلات درمانی جدید و به روز کردن تناسب درونی میان خدمات مختلف مثبت ارزیابی می شود، ولی، اجرای چنین طرح هایی به صرف صحت استدلال های بخشی و بدون مطالعات بودجه ای دقیق و جلب نظر کارشناسان مالی، اکچوری و بودجه ای، می تواند مسائل و مشکلات دیگری را به همراه داشته باشد. 

 

چگونگی توزیع اعتبارات در این طرح است. بار بودجه ای و مالی فازهای مختلف طرح تحول سلامت از آغاز تاکنون، بنابر برآوردهای مسئولین این حوزه، تاپیش از اجرای فاز سوم، بیش از ده هزار میلیارد تومان بیشتر بوده است[12][13]. براساس ادبیات بخش عمومی، توزیع منابع عمومی باید به گونه ای صورت گیرد که در نهایت منافع فقیرترین بخش های جامعه را بیشینه کند و در مقابل سایر سناریوها قابل توجیه باشد. با توجه به تعلق بخش قابل توجهی از مبالغ بودجه ای تزریق شده در فازهای مختلف طرح تحول سلامت، به ویژه فاز سوم، به دستمزدهای حوزه درمان، ارزیابی مجدد نحوه اجرای طرح در مقایسه با سایر سناریوهای محتمل (از جمله تزریق این حجم عظیم از منابع عمومی در سایر بخش های نظام سلامت یا به طور کل، سایر حوزه های بخش عمومی) ضروری به نظر می رسد.

همچنین، عدم محاسبات دقیق مالی و بیمه ای در فاز سوم طرح و نیز فازهای گذشته که نسبتا با شتاب به اجرا درآمده اند، ممکن است در آینده بر چالش های کنونی سیستم تامین اجتماعی و بودجه کشور بیافزاید. این امکان وجود دارد برخی از مداخلات درمانی در نتیجه افزایش ارزش های نسبی، براساس محاسبات مالی بیمه ای، به طور خودکار مشمول خدمات زیان ده می شوند و از فهرست بیمه های تکمیلی حذف شوند و یا در صورت اجبارهای حاکمیتی و تقنینی که باتوجه به رویه های قبلی، بعید به نظر نمی رسد، به افزایش بدهی های دولت، کسری های بیشتر سیستم بیمه ای و ... انجامد و در نهایت منجر به آشفتگی بیشتر در بخش سلامت و بخش عمومی شود.

 

 

  • باتوجه به ارقام متفاوت اعلام شده برای اجرای فازهای مختلف طرح تحول سلامت، از جمله فاز سوم، و تفاوت های زیاد در این ارقام که به چندین هزار میلیاردتومان می رسد، برآورد دقیقی از تعادل منابع و مصارف در طرح تحول سلامت ارائه نشده است.
  • با توجه به برخی ارقام اعلام شده درمورد پرداختی های دولت در این طرح، به نظر می رسد، تعادل منابع و مصارف در این طرح رعایت نشده است.
  • تغییرات در ارزش های نسبی و ضرایب تعرفه های درمان و یا هرگونه تغییر و تحول قابل توجه در بخش سلامت که بر بودجه عمومی کشور تاثیر می گذارد، باید به گونه ای صورت گیرد که ضمن رعایت انضباط بودجه سال اجرای تغییرات، تعادل میان مدت بودجه عمومی را نیز متزلزل نکند.  برای این منظور، قاعده گذاری تغییرات در این بخش باتوجه به چارچوب بودجه کشور ضرورت دارد.
  • الگوی تعرفه گذاری خدمات سلامت در ایران از الگوی تعرفه ای ایالات متحده پیروی می کند. در نظام سلامت امریکا، براساس قانون مصوب کنگره، تاثیر تغییرات در ارزش های نسبی خدمات درمان و یا ضرایب تعرفه بر تعادل بودجه کشور، با ضریبی به نام ضریب خنثی ساز بودجه ای متعادل می شود. با توجه به انتهاناپذیر بودن هزینه کرد در حوزه سلامت از یک سو، محدودیت های بودجه ای کشور از طرف دیگر و تاثیرات میان مدت و بلندمدت تحول در نظام سلامت یا طرح های مشابه و مناسبات تعرفه ای این بخش، بر بودجه و اجزای مختلف بخش عمومی، لازم است، علاوه بر اصلاحات مختلف از جمله اصلاح در نظام پرداخت ها و ... قاعده گذاری مشابهی برای بودجه سلامت در ایران در نظر گرفته شود.
  • از سوی دیگر، با توجه به کم کشش بودن تقاضا برای بسیاری از خدمات سلامت، و محدودیت های اعمال تبعیض قیمت بر روی خدمات پزشکان با سطح تخصص یکسان و سطح شهرت متفاوت، بعید است افزایش تعرفه در حوزه خدمات سلامت بتواند صف تقاضای پزشکان پرمراجعه را کاهش داده و به حذف پدیده زیرمیزی کمک کند. تزریق منابع هنگفت به بخش دستمزدی درمان با هدف حذف زیرمیزی از این منظر منطق اقتصادی ندارد، عبث بوده و اتلاف منابع تلقی می شود. مقامات وزارت بهداشت و مشاورین اقتصادی وزیر از این بابت مسئول هستند. در پیش گرفتن راهکارهای تعزیراتی نیز به همین دلیل تاثیر چندانی نخواهد داشت و پس از مدتی، این پدیده بار دیگر بروز خواهد کرد. راهکار اصلی حرکت به سمت اصلاح ساختارهای نظام سلامت و اجرای قوانین مصوب می­باشد. از جمله قانون برنامه پنجم در موادی همچون تمامیت جغرافیایی پزشک و تجمیع صندوق­های بیمه­ای.
  • از سوی دیگر، به دلیل ساختار خاص بازار خدمات سلامت در ایران، به ویژه در مورد محدودیت ظرفیت پذیرش در دوره های تخصصی و سپس انتخاب یا ورود به بازار، سیگنال قیمتی ارسال شده در افزایش تعرفه های درمان، به سختی می تواند خود را در افزایش عرضه نیروی انسانی و ... ناشی از افزایش سودآوری و سرمایه گذاری در این حوزه متبلور کند. بنابراین، انتظار تعدیل قیمتی در نتیجه افزایش سودآوری و افزایش عرضه نیز احتمالا در کوتاه مدت و میان مدت به ثمر نخواهد نشست. اصل پذیرفته شده در نظام های سلامت مترقی، عدم حضور ذینفعان از تعرفه گذاری و یا تحدید ظرفیت آموزش و ... در مقام مسئولیت های مرتبط با این امور است که در ایران به راحتی نقض شده و منشاء آسیب شده است.
  • اصلاح تعرفه­ها تنها در صورتی مفید خواهد بود که اولا تعرفه­ها بخش خصوصی و دولتی یکسان باشد، ثانیا پزشک حق فعالیت همزمان در بخش خصوصی و دولتی را نداشته باشد و ثالثا یک نظارت صحیح و دقیق از جانب بیمه­ها بر اعمال تعرفه­ها وجود داشته باشد، به معنا حاکمیت نظام بیمه­ای. اما همانطور که همه آگاهند این موارد هیچ کدام در اولویت­های دولت قرار نداشته و نظام صنفی قوی و فشارهای دیگر از جانب نهادهای قدرت اجازه این اجرای این موارد که تمامی آن­ها در متون قانونی آمده را نمی­دهد.

حمید ایزدبخش 31 خرداد 94



[1] http:// farsnews.com/newstext.php?nn=13930806000787

[2] http://www.iribnews.ir/NewsText.aspx?ID=278111

[3] http:// farsnews.com/newstext.php?nn=13930708000744

[4] http://shafaonline.ir/fa/news/39334

[5] http://publicrelations.tums.ac.ir/news/detail.asp?newsID=52098

[6] http://nasimonline.ir/detail/News/933902/160

[7] http://www.tamin.ir/News/Item/7470/2/7470.html

[8] http://www.irna.ir/fa/News/81332652/

[9] http://publicrelations.tums.ac.ir/news/detail.asp?newsID=52098

[10] http://tnews.ir/news/269232861063.html

[11] Medium-term budgetary framework

[12] http://www.tamin.ir/News/Item/7470/2/7470.html

[13] http://www.irna.ir/fa/News/81332652/