محور شکل‌گیری طرح تحول نظام سلامت، کمبود منابع است. هرچند همه متخصصان حوزه سلامت این امر را تایید می‌کنند اما باید توجه کرد این کمبود در مقایسه با کشورهای با درآمد بالا صورت می‌گیرد و این در حالی است که ما باید خود را با کشورهای همتراز خود مقایسه کنیم. در نمودار زیر هزینه سرانه سلامت آمده است که این هزینه با متوسط جهانی، کشورهای کم درآمد و با درآمد متوسط مقایسه شده است. [1] اما باید قبل از تخصیص منابع بیشتر از مسئولین پرسید با این هزینه سرانه چه کرده‌اید که به دنبال جذب منابع بیشتر می‌باشید. آیا منابع قبلی به درستی تخصیص یافته‌اند؟ آیا عدالت در توزیع منابع تحقق یافته است. هنگامی که روند گذشته نشان از بی‌عدالتی در نظام سلامت و وجود اهرم‌های فشار بر دولت برای جلوگیری از تحقق عدالت میباشد تخصیص مجدد منابع به انحراف کشیده خواهد شد. بنابراین مهم‌تر از تخصیص مجدد، حرکت به سمت اصلاح ساختارهای نظام سلامت و در نظر گرفتن منفعت عام جامعه میباشد.
بنابراین نه تنها هزینههای درمان در ایران از سایر کشورها پایینتر نیست بلکه برای تامین این هزینهها از جانب دولت و بیمهها حمایت لازم صورت نمیگیرد. و این نکته حتمی است که دهکهای پایین درآمدی با توجه به استطاعت پایین درآمدی همانطور که آمار خانوار سال 1391 مرکز آمار ایران نشان میدهد، هزینهی کمتری نسبت به دهکهای بالای درآمدی کرده و این نکته خبر از مشکلات جسمانی و احتمالا روانی در قشر مستضعف جامعه دارد.
اما این هزینههای بالا که اکثرا بر دوش مردم تحمیل میشود نباید دست آویز دولت در هزینه بی حد و حصر در حوزه درمان باشد. زیرا محور طرح تحول جابجایی هزینه مردم با دولت است و ما به خوبی واقفیم که دولت از جیب خود مانند یک بنگاه اقتصادی درآمدی ندارد و بودجه دولت یا از مالیات و یا فروش نفت و خدمات تامین میشود، بنابراین بالا رفتن هزینههای دولت نیز به معنای بالا رفتن هزینههای مردم به صورت مستقیم یا غیرمستقیم خواهد بود. و این در حالی است که بار اصلی این طرح برای ارتقای خدمات بر دوش افزایش هزینههاست و افزایش نظارت، اصلاح ساختاری، ساز و کارهای مدیریت خدماتی و ... یا اصلا مد نظر نیستند و یا به صورت حداقلی آمده است. به عبارتی این کار به مثابه تزریق مرفین به بدن بیمار نظام سلامت میباشد بدون اینکه به ریشه بیماری بپردازد. و این در حالی است که اگر ساختار و سیستم نظام سلامت ما اصلاح شود تعدادی از نتایج آن کاهش میزان سزارین، افزایش رضایت مردم، نزدیک شدن سطوح پرداختی ارائه دهندگان خدمت خواهد بود.
منابع تخصیصی به این طرح که به تصویب هیئت‌دولت رسیده، در جدول زیر آمده است. محورهای تصویب بودجه، محورهای اصلی برنامه را نیز نشان میدهد که با تطبیق این محورها با محورهایی که در بالا آمده و همچنین محورهایی که توسط مسئولین اعلام می‌گردد، نشان میدهد محورهای طرح تحول به صورت یکپارچه و مبتنی بر مطالعات دقیق طراحی نشده است. البته ما نسبت به نیّت مسئولین قضاوت نخواهیم کرد اما هنگامی که طرحی با چنین حجم گسترده‌ای از تخصیص منابع در راه باشد و برنامه‌ای از پیش مدون بر اساس شناسایی مسائل نظام سلامت و راه‌کارهای مطلوب در این زمینه وجود نداشته باشد، نظام قدرتی که سال‌هاست شکل گرفته است و بر گرده مردم سواری می‌کند، منابع این طرح را با لابی و کارهای سیاسی به سَمت خود خواهد کشید و سهم‌خواهی خواهد کرد.
|
منابع |
موارد تخصیص داده شده |
اعتبار مصوب (میلیارد تومان) |
اعتبار تخصیص داده شده |
|
4800 میلیارد تومان از محل فاز دوم هدفمندی یارانهها
|
سازمان بیمه سلامت |
550 |
تخصیص کامل منابع (به نقل از نوبخت، معاون و رئیس سازمان مدیریت و برنامه‌ریزی کشور)
|
|
کاهش میزان پرداختی در بیمارستانهای دولتی |
3300 |
||
|
حفاظت و حمایت از بیماران صعب العلاج |
950 |
||
|
ترویج، مدیریت، پایش و نظارت بر اجرای برنامه های تحول نظام سلامت |
1% از محل اعتبارات 4800 اجازه داده شده است. |
||
|
جمع اعتبار |
4800 (بدون 1%) |
||
|
5280 (با 1%) |
|||
|
1800 میلیارد تومان از محل اعتبارات کمک سازمان هدفمندی یارانه ها |
ماندگاری پزشک در مناطق محروم |
300 |
|
|
حضور پزشک مقیم در بیمارستانها |
250 |
||
|
ارتقاء کیفیت ویزیت |
500 |
||
|
ارتقاء هتلینگ |
650 |
||
|
جبران آثار مرحله دوم هدفمندی در بیمارستانها |
100 |
||
|
جمع اعتبار |
1800 |
||
|
400 میلیارد تومان از محل بودجه 93 از محل اعتبارات (کمک به اجرای سیاستهای جمعیتی کشور)
|
ترویج زایمان طبیعی |
250 |
|
|
درمان ناباروری |
150 |
||
|
جمع اعتبار |
400 |
||
|
200 میلیارد تومان از محل بودجه 93 |
جبران آثار مرحله دوم هدفمندی در بیمارستانها |
200 |
هنگامی که رئیس نظام پزشکی به عنوان صنف خاص جزو حامیان این طرح به حساب می‌آید و به عنوان مبلغین این امر در رسانه‌ها حاضر میشود، باید فاتحه عدالت در نظام سلامت را خواند. دکتر زالی کسی است که دولت را در زمینه مالیات بر پزشکان تهدید می‌کرد. اما امروز دکتر زالی از دست‌آوردهایشان در زمان تصدی دکتر هاشمی سخن می‌گوید. او به تلاش‌های وزیر بهداشت در زمینه اصلاح ارزش نسبی خدمات در جهت استیفای حقوق جامعه پزشکی اشاره کرده و قدردانی می‌کند، زالی حضور دکتر هاشمی را در وزارت بهداشت برای خود و همکاران خود فرصت می‌داند و از دست‌آوردهای خوب در زمنیه مالیات پزشکان سخن می‌گوید؛ همچینین وی درباره تلاش‌های وزیر بهداشت درباره بحث مجازات حبس پزشکان و تماس‌های مکرر با رییس قوه قضاییه برای حل و فصل این موضوع می‌گوید: "در این زمینه نیز دکتر هاشمی کنار نهاد صنفی حرکت کردند و نهایتا این موضوع نیز به دستاوردی بزرگ منجر شد." همچنین دکتر زالی از دفاع وزیر بهداشت علیه هجمه رسانه‌ای شکل گرفته در مقابل پزشکان سخن می‌گوید. و در پایان ایشان اعتراف می‌کند که در دوره آقای هاشمی اقتدار به سازمان نظام پزشکی برگشته است و این سازمان باید دست نامحرامان را کوتاه و به خودنظارتی بپردازد.[2]
نقل این خبر از این باب بود که بدانیم امروز چه کسانی بر نظام سلامت حاکمند و حرف خود را به کرسی می‌نشانند. وزیر بهداشت بنا به گفته رئیس نظام پزشکی، مطالبه‌گر صنفی خاص شده و دست ایشان در راس هرم قدرت کشور باز شده است. امروز باید وزیر بهداشت در مقابل نظام صنفی خاص ایستاده و ندای محرومان جامعه را پاسخگو باشد. هنگامی که ثروتمندان جامعه به تملق زبان بگشایند باید نگران خود باشیم.
امروز مسئولین باید از خود بپرسند منابعی که در طرح تحول هزینه شد بیتشر به جیب کدام یک از فعالین حوزه سلامت ریخته شده است. آیا پزشکان متخصص که از سطح رفاه خوبی در جامعه برخودراند باید از این فرصت استفاده کرده و به طور متوسط تعرفهها 150 درصد افزایش یابد؟ و امروز شاهد سیری‌ناپذیری پزشکان متخصص هستیم که دوباره درخواست افزایش 35 درصد تعرفهها را داشته‌اند.
مهم‌ترین پاسخ مسئولین در مقابل منتقدین طرح نظام سلامت، رضایت نسبی مردم است. اما این هنر نیست که با بی‌خبر نگه‌داشتن مردم آن‌ها را راضی نگه داریم. مردم باید بدانند که از حجم عمده اعتبارات تخصیص یافته به حوزه سلامت، به چه میزان به جیب چه کسی رفته است. هر موقع که دغدغه‌مندان از درآمد بالای پزشکان متخصص سخن می‌گویند، این بحث در نطفه خفه میشود؛ حتی اگر از جانب وکلای ملت در مجلس شورای اسلامی باشد. چرا آمار رسمی و دقیقی ارائه نمی‌شود؟ هنگامی که شفاف‌سازی نباشد، فساد روزافزون خواهد شد.
همانطور که در نمودار روبرو مشاهده میکنید اصلاح تعرفهها به مثابه اتفاقی است که در سال 83 در تفویض اختیار تعرفهگذاری به نظام پزشکی انجام شد. همانطور که در آن سال مشاهده شد یک شوک قیمتی بر نظام سلامت تحمیل گشت. اصلاح ارزشهای نسبی نیز هزینههایی به مراتب بیشتر بر نظام سلامت تحمیل خواهد کرد.
برای فاز سوم (اصلاح تعرفهها) با وجود اهمیت اقدامات انجام شده، بار مالی دقیق طرح، محاسبه یا منتشر نشده و ارقام متفاوتی مانند 1500[3] (رییس کمیسیون بهداشت مجلس)، 2000[4] (عضو هیات رئیسه کمیسیون بهداشت)، 3000[5] (رییس دانشگاه علوم پزشکی تهران)، 3500[6] (رییس سازمان بیمه سلامت ایران) میلیارد تومان فقط برای فاز سوم طرح تحول سلامت اعلام شده است.
در پایان باید هرگونه اتهام‌زنی به دغدغه‌مندان سلامت جامعه و مردم را نهی کرده و از مخالف جلوه دادن ایشان با اکثریت جامعه پزشکی تبری جوییم. مخالفت ما با گروه اندک پزشکان حاکمی است که نه تنها به جان سلامت مردم افتاده‌اند بلکه در میان پزشکان نیز با تبعیض عمل کرده و عده‌ای از پزشکان را در استضعاف قرار داده‌اند. به طوری که امروز بسیاری از پزشکان عمومی جرات اعتراض را از ترس اقدامات این گروه ندارند.
حمید ایزدبخش 31 خرداد 94
[1] World Development Indicators: Health systems, 2014
[2] http://irimc.org/NewsDetail.aspx?mi=&nssi=54607e68-9fd3-47b8-8965-6d0fe2c4e523
[3] http:// farsnews.com/newstext.php?nn=13930708000744
[4] http://shafaonline.ir/fa/news/39334
[5] http://publicrelations.tums.ac.ir/news/detail.asp?newsID=52098
[6] http://nasimonline.ir/detail/News/933902/160